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Schulter

Aufbau des Schultergelenks

Das Schultergelenk besitzt die größte Bewegungsmöglichkeit des menschlichen Bewegungsapparates, wobei es die geringste knöcherne Führung besitzt. Dies liegt an der sehr kleinen Gelenkpfanne, in der sich der verhältnismäßig große Oberarmkopf bewegt. Gesichert wird dieses Gelenk durch eine Gelenkkapsel, durch Gelenklippen und die sog. Rotatorenmanschette. Dieser Muskelmantel ist ein Zusammenschluss aus vier verschiedenen Muskelsehnen (M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis, M. teres minor), die nicht nur das Bewegungsausmaß des Schultergelenkes sicherstellen, sondern es auch in der Gelenkpfanne stabilisieren. Oberhalb der Rotatorenmanschette befindet sich das Schulterdach, welches aus dem Schultereck (Acromion) und dem Schlüsselbein (Clavicula) gebildet wird. Diese beiden Strukturen wiederum sind durch das Schultereckgelenk (Acromioclaviculargelenk) verbunden. Zwischen dem Schulterdach und der Rotatorenmanschette befindet sich ein Schleimbeutel, die sog. Bursa subacromialis.

Schulterbeschwerden

Zahlreiche Patienten leiden an Schmerzen und Bewegungseinschränkungen der Schultergelenke. Dieses Patientengut beinhaltet nicht nur sportlich aktive Patienten bzw. diejenigen, die einer manuellen Tätigkeit nachgehen. Auch Patienten mit geringerer Beanspruchung der oberen Extremität, die z.B. eine beruflich sitzende Tätigkeit ausüben, können betroffen sein. Die Beschwerden treten dabei häufig nicht nur während oder nach der Belastung auf, sondern auch in Ruhe bzw. nachts.

Ursache sind häufig eine einseitige Belastung bzw. Überlastung, aber auch Veränderungen im Bereich des Schultergelenkes selbst.

Impingementsyndrom der Schulter

Das “Impingement-Syndrom der Schulter” wird oft synonym mit den Begriffen “Rotatorenmanschettensyndrom”, „Subakromiales Schmerzsyndrom” bzw. „Tendinitis der Rotatorenmanschette” verwendet.

Das subakromiale Schmerzsyndrom ist die häufigste Ursache für chronische Schmerzen im Bereich des Schultergelenkes. Hierbei stellen häufig wiederkehrende Belastungen der Schulter während der Arbeit oder beim Sport (insbesondere bei Wurfsportarten, beim Schwimmen, Tennis, Gewichtheben, Golf, Volleyball etc.) die wichtigsten Risikofaktoren für das Impingementsyndrom bzw. subakromiale Schmerzsyndrom dar.

Der Begriff “Impingement-Syndrom der Schulter” beschreibt das Reiben bzw. Einklemmen der Sehnen der um den Kopf des Oberarmknochens befindlichen Rotatorenmanschette (s.o.) unterhalb des Schulterdachs (sog. Subakromialraum). Häufig geht dies mit einer Entzündung der Sehnen der Rotatorenmanschette und der lokalen Schleimbeutel im Bereich dieser Sehnen einher (Bursitis subacromialis). Dabei ist bei vielen betroffenen Patienten der Raum unterhalb des Schulterdaches (Subakromialraum) durch die Form der entsprechenden Knochen verengt.

Die Entzündungsreaktion führt häufig zu einer Verdickung der Sehnen und der Schleimbeutel, wodurch der Platz im Subakromialraum weiter reduziert wird. Daraus kann sich ein Teufelskreis aus immer schneller wiederkehrenden Entzündungen der betroffenen Strukturen und weiterer Einengung des Subakromialraums ergeben.

Die Diagnose basiert auf dem klinischen Bild sowie auf bildgebende Verfahren, wobei die sonografische Untersuchung als wertvolle Ergänzung zum Röntgenbild als Basisdiagnostik gilt. Die MRT-Schnittbildgebung sollten herangezogen werden, wenn die Diagnose eines subakromialen Schmerzsyndroms nicht eindeutig ist bzw. bei besonderen Fragestellungen, wie z.B. im Falle einer begleitenden Rotatorenmanschettenruptur.

Die Therapie des Impingementsyndroms der Schulter ist stadienabhängig und sollte zunächst konservative Maßnahmen einschließlich Krankengymnastik, Anwendung von Eis, physikalische Maßnahmen und entzündungshemmende Medikamente (Antiphlogistika) beinhalten. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit stellt die Stoßwellentherapie (ESWT) dar. Sollten diese Maßnahmen nicht zum gewünschten Behandlungserfolg führen, ist in den meisten Fällen ein chirurgisches Vorgehen mit arthroskopischer subacromialer Dekompression zu empfehlen.

Tendinosis calcarea der Schulter, Kalkschulter

Die Tendinosis calcarea der Schulter (“Kalkschulter”) ist eine akute oder chronische, schmerzhafte Erkrankung der Schulter, charakterisiert durch Verkalkungen in den Sehnen der Rotatorenmanschette. Die Symptome sind wie bei dem Impingement-Syndrom (s.o.) Schmerzen mit häufig vorhandener Bewegungseinschränkung des Schultergelenkes. Die Beschwerden verstärken sich häufig beim Liegen auf der betroffenen Schulter oder dem Heben des betroffenen Arms über die Horizontale hinaus. Darüber hinaus können die Schmerzen auch nachts auftreten und teilweise so stark werden, dass die Patienten davon aufwachen. Auch berichten die Patienten über eine z.T. verminderte Kraft sowie Steifigkeit der Schulter.

Die Prävalenz (d.h. die Anzahl von Patienten, die pro Jahr von der Erkrankung betroffen werden) wird in der Literatur mit ca. 10% beschrieben. Der Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr, wobei Frauen ungefähr doppelt so häufig betroffen sind wie Männer.

Die auslösenden Ursachen sind weitgehend unbekannt. Ursprünglich wurden Verschleißerscheinungen bzw. Minderdurchblutungen innerhalb der Sehnen der Rotatorenmanschette für die Kalkablagerungen verantwortlich gemacht. Auch wird eine Steigerung des intratendinösen Druckes als vornehmliche Ursache für die Schmerzsymptomatik bei der Tendinosis calcarea diskutiert. Darüber hinaus kann wohl ein zunächst asymptomatisches Kalkdepot z.B. durch kleinere Verletzungen der Sehnen akute Symptome auslösen bzw. mechanische Irritationen verursachen.

Am häufigsten kommen die Verkalkungen in der Sehne des Musculus supraspinatus vor, am seltensten in der Sehne des M. subscapularis. Die Tendinosis calcarea schreitet in zyklischen Phasen fort, dem sog. Präkalzifikations-, Kalzifikations- und Postkalzifikationsstadium. Jedes der genannten Stadien kann in einen chronischen Verlauf der Erkrankung übergehen, es kann jedoch auch zu einer spontanen Auflösung des Kalkdepots mit vollständiger Ausheilung kommen.

Als wichtigstes bildgebendes Verfahren bei der Tendinosis calcarea gilt die Röntgendiagnostik, ergänzend wird die Sonografie verwendet. Die MRT-Diagnostik ist nicht das Diagnostikum der 1. Wahl und findet nur bei besonderer Fragestellung Anwendung.

Einigkeit besteht in der Literatur darüber, dass die primäre Behandlungsmethode bei der Kalkschulter die konservative Therapie ist. Hierbei stehen physikalische Maßnahmen, entzündungshemmende Medikamente (Antiphlogistika), Stosswellentherapie oder Infiltrationen mit Kortikosteroiden etc. zur Verfügung. Die konservative Therapie sollte mindestens 6 Monate durchgeführt werden, abhängig vom Schweregrad der Symptome.

Bei chronischen Verläufen und erfolgloser konservativer Therapie besteht die Indikation zur chirurgischen Intervention, wobei heutzutage die arthroskopische Kalkdepotentfernung als Standardverfahren angesehen wird.